Hlášení změn počtu osob pro stanovení úhrady záloh na služby

Jméno a příjmení:
Datum narození:
Ulice:
Číslo bytu:
 
Aktuální kontakt:
Adresa:
Telefon:
e-mail:


Osoby, kterých se změna týká:

1. osoba
Jméno a příjmení:
 Datum narození:
Příbuzenský poměr:
Důvod změny:
 Změna nastala dne:
 
2. osoba
Jméno a příjmení:
 Datum narození:
Příbuzenský poměr:
Důvod změny:
 Změna nastala dne:
 
3. osoba
Jméno a příjmení:
 Datum narození:
Příbuzenský poměr:
Důvod změny:
 Změna nastala dne:
 
4. osoba
Jméno a příjmení:
 Datum narození:
Příbuzenský poměr:
Důvod změny:
 Změna nastala dne:
 
5. osoba
Jméno a příjmení:
 Datum narození:
Příbuzenský poměr:
Důvod změny:
 Změna nastala dne:


Celkový současný počet osob v daném bytě:

Uživatel bytu zaškrtnutím políčka ANO prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé: ANO